口服华法林如何监控？INR 异常如何处理？看这一篇就够了！

以华法林为首的胆固醇 K 拮抗剂（VKAs）是诊断常用预防和疗程血栓性疾病的本品物。尽管新型吗啡抗凝本品（NOACs）的常用正在上升，VKAs 在孩童、肥胖、相当严重慢性肝肾基本功能精神状态或心脏瓣膜病病人以及长期常用 VKAs 且无不当意外事件的病人中所仍是首选本品物。

1 VKAs 是如何发挥起到的？

VKAs 抑制作用胆固醇 K 环氧化物还原酶 C1（VKORC1），从而抑制作用胆固醇 K 的再循环。胆固醇 K 为肝细胞中所胆固醇 K 反之亦然蛋白——凝血特异性 II、VII、IX 和 X γ-羧化所必必需，不能结合再生的血小板使得胆固醇 K 反之亦然凝血特异性基本功能受损。

胆固醇 K 循环和 VKAs 的抗凝起到：FII、FVII、FIX 和 FX 在其甘氨酸残基通过 γ-谷氨酰酯酶将还原的胆固醇 K 转化为胆固醇 K 环氧化物后，获得全然的促凝活性。胆固醇 K 环氧化物通过胆固醇 K 环氧化物还原酶再循环，使其可省去。VKAs 抑制作用胆固醇 K 环氧化物还原酶，阻碍上述步骤

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鉴于肝脏衍生物凝血酶原的半衰期长曾达 60 h，启动 VKA 疗程后有数 5 天方能曾翻倍比较稳定的抗凝状态。

2 VKAs 用本品如何数据分析？

病人对 VKAs 的反可不具高度变异性，取决于药物、基因突变、饮食、协同用本品、合并症、肝脏衍生物操纵能力，也有可能取决于肠道中所的微生物组成。

VKAs 疗程之后的抗凝偏高压与肿大或血栓出血深厚之外，深厚数据分析 VKAs 的抗凝起到至关重要。

凝血酶原时间（PT）对 4 种胆固醇 K 反之亦然促凝血特异性中所的 3 种（FII、FVII 和 FX）缩减有反可不，因此 PT 是量化 VKAs 抗凝效可不的主要加权。

国际标准化化比值（INR）=（病人的 PT/标准化 PT）ISI 未收：ISI 看出了与卫生署的主要国际详见本品比起，formula_促凝血酶原还原酶对胆固醇 K 反之亦然凝血特异性缩减的反可不性，反可不性越不强，ISI 值越偏高。服用 VKAs 之后将 INR 操纵在 2～3 时，大肿大和症状性血栓败血症复合上集的发病率略偏高于，这一期望适用以内于大多数适可不证，以外卒中所和静脉血栓败血症的预防；

链条二尖瓣、链条主动脉瓣协同其他高风险因素等病人必必需不够大的抗凝药物，可根据冠心病高风险将 INR 期望设为 2.5～4。

3 VKAs 用本品时 INR 精神状态如何处理？

与未遵从抗凝疗程的人群比起，即使 INR 处于疗程以内，肿大高风险已经上升。当 INR 升高至 4.5 以上，肿大高风险呈指数级上升。

01. 非肿大/轻度肿大病人

VKAs 对胆固醇 K 细胞内途径的抑制作用本质上是各种因素。停止过量 VKAs，综合本品物的半衰期、肝脏衍生物凝血特异性的操纵能力以及病人的胆固醇 K 过量和粮食供应，抗凝起到逐渐弱化。

对于 INR ≤ 5 的水痘病人，停运 VKAs 亦可在 24～48 小时内将 INR 调高疗程以内，但对于年长很大、心衰、癌症、VKAs 维持药物较偏高或长效 VKAs 的病人，有可能必需不够长时间。

在 INR> 5 的病人中所，补充胆固醇 K₁ 能使 INR 下降不够短时间。根据诊断情况，胆固醇 K₁ 可以吗啡、肌未收或静脉给本品：

吗啡胆固醇 K₁ 6 小时开始发挥作用，24 小时内 INR 有可能会全然恢复。为避免 INR 过度修正，要求胆固醇 K₁ 的药物为 1～2.5 mg，最大不最多 5 mg。

与吗啡给本品比起，胆固醇 K₁ 静脉给本品使 INR 的反可不时间缩减有约 4 小时，但 24 小时后的 INR 水平十分相似。

INR 最多疗程以内的非肿大病人的 VKA 反败为胜思路

02. 重度肿大/遵从急诊手术的病人

VKAs 之外大肿大的年发病率有约为 1%～3%，病死率有约为 11%。因此，适当的肿大政府机构对遵从 VKAs 的病人至关重要。

一项随机诊断实验得出结论凝血酶原复合物浓缩物（PCC）与蜜糖无菌血浆比起在 1 h 内使凝血正常化的优效性（55% vs. 10%；P

PCC 协同胆固醇 K 在 6 h 内维持正常化凝血中所所起的起到已确切，由于前者短时间速止痛的效果，国际指南破例常用 PCC 而非蜜糖无菌血浆。

蜜糖冰冻血浆和四特异性 PCC 的更为

为了全然更正 VKA 的抗凝起到，所有指南皆要求基于病危时的 INR 给予 PCC（≥ 20 IU/kg 特异性 IX 钚）协同有数 5 mg 胆固醇 K，以迅速曾翻倍 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的凝血基本功能。

根据病危时的 INR 修正的 PCC 药物

* 药物基于身型（≤ 100 kg），对于身型最多 100 kg 的病人，不可不最多该最大单次给本品药物；kg（bw），公斤身型 在无法床旁 INR 数据分析的情况下，等待病危 INR 的检查结果将导致失血和凝血特异性消耗上升。

因此，一些研究更为了单独药物 PCC 和根据病危 INR 调整药物 PCC 的（使 INR 调高 1.5 此表），发现 25 IU/kg PCC 静脉推未收给本品可适当实现 INR ≤ 1.5。

为了节省时间，有指南要求在病人出相当严重肿大后马上给予单次概率药物 25 IU/kg PCC + 10 mg 胆固醇 K。必须在输未收后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评价更正疗程的并顺利进行适当的调整。

相当严重肿大或急诊手术前更正 VKA 抗凝起到的思路

4 小 结

尽管新型吗啡抗凝剂时代已预示，VKAs 几乎是世界各地以内内最常用的抗血栓本品物。深厚数据分析抗凝偏高压和 VKAs 反败为胜的政府机构思路将进一步提高疗程的安全性。

可不根据 INR 和肿大情况必必需反败为胜 VKAs 效可不的方案：最多 INR 疗程以内的水痘或轻度病人有可能仅必需停运 VKAs；伴相当严重肿大病人必必需通过输未收四特异性 PCC 短时间速更正凝血性疾病。

详见文献：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编者： 黄建琴